インプラント治療における術前診断：臨床検査の重要性

大分市開業　あべ歯科インプラントクリニック　阿部成善

緒言

　インプラント治療における術前診断や臨床検査の把握は、治療の成功失敗を左右し、最善の治療成果の結果を導き、長期的な予知性を左右する。患者の最高の幸せを望むなら、またわれわれの最高の治療を行う上で、診断は必ず必要で患者の口腔内はもちろん、全身の状態、性格、家族、職業、経済状況などの環境をも把握しておくべきである。

 方法

まず口腔内の診断を下すのに必要な項目を検索してみましょう。

局所的禁忌症

相対的禁忌症

インプラント部位の骨量不足(Buser 他 1994 / 1996; von Arx他 1998) 
治療されていない歯周病は、歯周病に罹患した歯からインプラントへの交差感染の原因となりう
る (MombelliとLang 1992; Cuneとde Putter 1996; Meffert 1993; Mombelli 1993; Gouvoussis他 
1997)
インプラント部位の残根
インプラント部位における局部的感染

局所的リスクファクター

治療可能な口腔内粘膜の異常(Weinberg他 1997) 
口腔乾燥症、唾液分泌の減少(抗細菌薬、洗浄) (WuとShip 1993)
ブラキシズム (Perel 1994; Rangert他 1995) 
感染性疾患のある顎口腔系 (Weinberg他 1997) 
インプラント部位に明らかに健康な骨が存在しない 

部分欠損患者治療のリスクファクター

		リスクの程度	リスクの程度	リスクの程度
治療の 制御因子	リスクファクター	低	中	高
医師	スキルと教育	経験のある臨床医で、正式な卒後研修会または高水準のインプラント専門継続教育を受けている	経験のある臨床医で、中程度の水準のインプラント専門継続教育を受けている	経験のない臨床医で、わずかなインプラント専門継続教育しか受けていない
医師	経験	インプラント専門の臨床経験が豊富である	インプラント専門の臨床経験が中程度である	インプラント専門の臨床経験が少ない
患者	医学的 リスクファクター	医学的リスクファクターがない	医学的問題があるが、コントロールはできている	インプラントの統合を遅延または阻害する医学的問題や喫煙習慣がある
患者	歯科的 リスクファクター	歯周疾患や咬合疾患がなく、口腔衛生やコンプライアンスのレベルが高い	歯周疾患または咬合疾患の既往歴があり口腔衛生やコンプライアンスのレベルは疑わしい	歯周疾患または咬合疾患があり、口腔衛生やコンプライアンスのレベルが低い
患者	解剖学的 リスクファクター	骨質タイプは１またはタイプ２で、適切な顎間距離があり、対合側の歯列が良好である	骨質はタイプ３で、顎観距離は疑わしく、対合歯列は理想的というわけではない	骨質はタイプ４で、顎間距離は不適切で、不正咬合がある
患者	審美的 リスクファクター	審美リスクプロファイルに基づく審美リスクが低い	審美リスクプロファイルに基づく審美リスクが中程度である	審美リスクプロファイルに基づく審美リスクが高い
術式	文献と エビデンス	微小粗面のインプラントをタイプ３または４で埋入	微小粗面のインプラントをタイプ２で埋入	微小粗面のインプラントをタイプ１（即時）で埋入
難易度	SAC分類	スタンダード （Straightforward）	アドバンス （Advanced）	コンプレックス （Complex）

LekholmとＺarbによる骨密度・骨質の分類

緻密骨	海綿質	タイプ（骨密度・骨質）
骨全体が均質な緻密骨	少量の蜜な海綿質	１
厚い層の緻密骨	内部が密な海綿質	２
辺縁が薄い皮質骨	内部が蜜な海綿質	３
辺縁が薄い皮質骨	内部が蜜度の低い海綿質	４

特に前歯部においては審美的な要素が要求される。色々な状況により難易度が異なり、術者のインプラント治療の習熟度から見て十分に出来る術式か、この患者さんの要求を満たせるのか患者の個々の審美的なリスク評価満たすのか判断する必要がある。 

患者の個々の審美的なリスク評価

審美的な リスクファクター	低い	中程度	高い
全身的な状態	健康かつ協力的な 患者で、 正常な免疫システム		低下した免疫システム
喫煙習慣	非喫煙者	軽度の喫煙者（＜１０本/日）	重度の喫煙者（＞１０本/日）
患者の審美への期待	小さい	中程度	大きい
リップライン	低い	中程度	高い
歯肉のバイオタイプ	低いスキャロップ 厚い	中程度のスキャロッブ 中程度の厚さ	高いスキャロップ 薄い
歯冠形態	方形		三角形
インプラント部位の炎症	なし	慢性	急性
隣在歯の骨レベル	コンタクトポイントから ≦ ５ｍｍ	コンタクトポイントから 5.5～6.5mm	コンタクトポイントから  ≧７ｍｍ
隣在歯の補綴状態	天然歯		修復済み
欠損部の幅	１歯（≧７ｍｍ）	１歯（＜７ｍｍ）	２歯もしくはそれ以上
軟組織の 解剖学的形態	完全な軟組織		軟組織欠損
歯槽頂の 解剖学的形態	骨欠損のない歯槽頂	水平性骨欠損	垂直性骨欠損

欠損状態における各部位の上部構造作成，荷重方法の選択に影響する因子を列挙した。

前歯部単独歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子

	荷重プロトコール
	通常	早期	即時
決定因子
学術文献	十分	十分	乏しい
治療の難易度（SAC）分類	A	A	C
患者に対する利点	減少（時間がかかる）	増加	減少（リスクがある）
合併症のリスク	低い	低い	高い
対費用効果	減少	減少	減少

Ａ－アドバンス（Advanced） 、Ｃ－コンプレックス（Complex）

治療の難易度：前歯部単独歯欠損

前歯部単独歯欠損	注釈	スタンダード （Straightforward）	アドバンス （Advanced）	コンプレックス （Complex）
上下顎間関係	水平被蓋、垂直被蓋、およびその修復性や審美的結果への影響に注意	Ⅰ級とⅢ級	Ⅱ級１類と２類	高度の不正咬合のため、術前処置なしでは修復不可
近遠心的距離 （上顎中切歯）	治療の成功のためには対称性が必須		反対側同名歯と±1mmで対称	1mm以上の非対称
近遠心的距離 （上顎側切歯および犬歯）		反対側同名歯と±1mmで対称	1mm以上の非対称
近遠心的距離 （下顎前歯）		反対側同名歯と±1mmで対称	1mm以上の非対称
荷重プロトコール	現在、即時荷重と即時修復に関する長期的な化学的根拠は十分ではない		通常 または早期荷重	即時荷重
審美的リスク	患者の個々の審美的なリスク評価参照		低いもしくは中程度	高い
咬合の パラファンクション	インプラント生存率でなく修復物に対する合併症のリスク	なし		あり
インプラント支持プロビジョナルレストレーション	プロビジョナルレストレーションが強く推奨される、もしくは必須である		修復物マージンが歯肉縁下≦3mm	修復物マージンが歯肉縁下＞3mm

近遠心的な最適領域（comfort zone緑色で図示））におけるインプラント埋入位置危険領域（danger zone 朱色で図示） 

唇舌的な最適領域（緑色で図示）と危険領域（danger zone 朱色で図示）

歯冠根尖的な最適領域（緑色で図示）と危険領域（danger zone 朱色で図示） 

前歯部複数歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子

	荷重プロトコール
	通常	早期	即時
決定因子
学術文献	中程度	中程度	乏しい
治療の難易度（SAC）分類	Ｃ	Ｃ	C
患者に対する利点	減少（時間がかかる）	増加	減少（リスクがある）
合併症のリスク	中等度	中等度	高い
対費用効果	減少	減少	減少

Ｃ－コンプレックス（Complex） 

治療の難易度：前歯部複数歯欠損

前歯部複数歯欠損	注釈	スタンダード （Straightforward）	アドバンス （Advanced）	コンプレックス （Complex）
審美的リスク	患者の個々の審美的なリスク評価参照		低いもしくは中程度	高い
上下顎間関係	水平被蓋、垂直被蓋、およびその修復性や審美的結果への影響に注意		Ⅰ級とⅢ級 Ⅱ級１類と２類	高度の不正咬合のため、術前処置なしでは修復不可
近遠心的距離			インプラント修復の十分な距離 インプラント修復に不十分な距離	多数歯欠損修復に必要な術前処置
咬合			調和がとれている 不調和だが修正の必要なし	現在の咬合を変える必要あり
治療期間中のプロビジョナルレストレーション			可撤性 固定性
インプラント支持プロビジョナルレストレーション	プロビジョナルレストレーションが強く推奨される、もしくは必須である		修復物マージンが歯肉縁下≦3mm	修復物マージンが歯肉縁下＞3mm
咬合の パラファンクション	インプラントの生存率でなく修復物に対する合併症のリスク	なし		あり
荷重プロトコール	現在、即時荷重と即時修復に関する長期的な化学的根拠は十分ではない			通常または早期 荷重 即時荷重

臼歯部単独歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子

	荷重プロトコール
	通常	早期	即時
決定因子
学術文献	十分	十分	中程度
治療の難易度（SAC）分類	Ｓ	Ｓ	A
患者に対する利点	減少（時間がかかる）	増加	減少（リスクがある）
合併症のリスク	低い	低い	中等度
対費用効果	良好	良好	減少

Ｓ－スタンダード（Straightforward） 、Ａ－アドバンス（Advanced）

治療の難易度：臼歯部単独歯欠損

臼歯部単独歯欠損	注釈	スタンダード （Straightforward）	アドバンス （Advanced）	コンプレックス （Complex）
顎間距離 （対合歯との距離）	予定のインプラント修復物マージンから対合歯までの距離を参照	理想的な歯冠高径から最高でも±2mm	歯冠高径の減少が≧2mm	対合歯の高度な挺出のため、術前処置なしでは修復不可
近遠心的距離 （小臼歯）		欠損歯の解剖学的距離から±1mm	欠損歯の解剖学的距離から＋2mmまたはそれ以上	高度な距離の制限のため、術前処置なしでは修復不可 （≦5mm）
近遠心的距離 （大臼歯）		欠損歯の解剖学的距離から±1mm	欠損歯の解剖学的距離から＋2mmまたはそれ以上	高度な距離の制限のため、術前処置なしでは修復不可 （≦5mm）
アクセス		適度	制限がある	アクセスの制約がインプラント治療の妨げになる
荷重プロトコール	現在、即時荷重と即時修復に関する長期的な化学的根拠は十分ではない	通常 または早期荷重	即時荷重
審美的リスク	患者の個々の審美的なリスク評価参照	低い	中程度	上顎第一小臼歯に高度の審美的な要求がある
咬合のパラファンクション	修復時の合併症のリスクが高い	なし		あり
インプラント支持プロビジョナルレストレーション	プロビジョナルレストレーションが推奨される	修復物マージンが歯肉縁下≦3mm	修復物マージンが歯肉縁下＞3mm

遊離端欠損での荷重方法の選択に影響する因子

	荷重プロトコール
	通常	早期	即時
決定因子
学術文献	十分	十分	中程度
治療の難易度（SAC）分類	Ｓ	Ｓ	A
患者に対する利点	減少（時間がかかる）	増加	減少（リスクがある）
合併症のリスク	低い	低い	中等度
対費用効果	良好	良好	減少

Ｓ－スタンダード（Straightforward） 、Ａ－アドバンス（Advanced）

治療の難易度：臼歯部遊離端欠損

臼歯部遊離端欠損	注釈	スタンダード （Straightforward）	アドバンス （Advanced）	コンプレックス （Complex）
審美的リスク	患者の個々の審美的なリスク評価参照	低い	中程度or高い
アクセス		良好	制限がある	アクセスの低さがインプラント治療の妨げになる
顎間距離 （対合歯との距離）	予定のインプラント修復物マージンから対合歯までの距離を参照	＞８mm	≦8mm or ＞16mm
近遠心的距離		欠損歯の解剖学的距離から±1mm	欠損歯の解剖学的距離より＞1mm	高度な距離の不調和のため、術前処置なしでは修復不可
咬合		調和がとれている	不調和だが修正の必要なし	現在の咬合を変える必要あり
治療期間中のプロビジョナルレストレーション		不要	可撤性or固定性
咬合の パラファンクション	修復時の合併症のリスクが高い	なし		あり
荷重プロトコール	現在、即時荷重と即時修復に関する長期的な化学的根拠は十分ではない	通常 または早期荷重
セメント固定式 （合意声明）		アクセスしやすい修復物マージン（マージンが歯肉縁上）	修復物マージンが歯肉縁下に位置する
スクリュー固定式		非連結によるインプラント修復	連結によるインプラント修復

  インプラント治療画像診断 
　インプラント埋入手術に先立ち、顎骨の解剖学的形態を把握するには、現在CTにてバーチャル的にインプラントを挿入して計測できる。骨幅、上顎洞とインプラントの距離、上顎洞の形態、下顎管走行を見るに顎の上下的、頬舌的、近遠的の３Dでの走行など隣接臓器との関係を把握しておくことである。また下顎の立体的な形態も見ておきたい。特に舌側の顎舌骨筋線稜下の形態は臼歯部では必然である。 

インプラント治療のための有病者診断 

近年は高齢者社会となり、有病者がインプラント治療を希望して受診してくる。骨の問題、代謝疾患、手術時の全身管理、血圧や出血の問題、術後の治癒不全、感染や骨壊死など有病者がもつインプラント治療におけるリスクファクターを考慮して検査、診断をしていかねばならない。 

全身的禁忌症

＊リスクファクター放射線治療歴（Epstein他 1997; Wong他 1997）
放射線治療後の不十分な待機時間(EsserとWagner 1997; Jissander他 1997; GranströmとTjellström 1997)
重篤な糖尿病(Shernoff他 1994; Oikarinen他 1995)
出血性素因や薬剤誘発性の血液凝固不全のような出血性障害
ヘビースモーカー(BainとMoy 1993; Gorman他 ‘94; Bain ’96; Haas他 ‘96; Lindquist他 '96) 

＊ハイリスクファクター  重度の全身性疾患
(関節リュウマチ、 骨軟化症、骨形成不全症) 
HIV（エイズ・ウィルス）による免疫不全症患者 
アルコールや薬物の乱用 
心理的または精神的障害を持つ非協力的な患者は治療方針などの順守という点で信頼性が低い (Hogenius他 1992)。身体表現性疾患では術後の不定愁訴を訴え、訴訟にもなりかねない。

＊リュウマチの患者さんへのインプラント治療 CRPを問診： 2mmg 以下を基準として行う。重症のリュウマチでは20mmgに達することあり。
CRP（C反応性淡白） C-reactive protein・・・体内で何らかの原因で炎症が起きている時、血液中で増加するたんぱく質。ウイルスや細菌などに感染すると一 気に増える。正常値 0.6mmg以下。 
ステロイドホルモンの使用の患者が多いため注意が必要。

＊糖尿病のコントロール基準 コントロールの評価　　優　　 良　　　 可　　 不良　　 不可
HbA1c 値　（％）　　~　　　　　 5.8　　　6.5　　 7.0　　　　8.0~
空腹時の血糖値　　　　　　　　　~　110　~　130　~　160~
（ mg/dl ） 
食後２時間の　　　　　　　　　 　~　140　~　180　~　220~
血糖値（ mg/dl ） 
糖尿病患者治療時の注意点

＊血糖値 .HbA1c［インプラント手術は6.9％以下で行う］. フルクトサミン  糖尿病のコントロール状態 

コントロール（優）	どんな処置も可
コントロール（良）	術後血糖管理を要す
コントロール（やや良）	内科との連携必要
コンロトール（不良）	内科との連携必要

観血処置は血糖コントロール後に行う 

*高血圧患者に対するインプラント手術時の注意事項 高血圧症か否か［血圧降下剤服用中か否かを把握しておくこと］
1.内科医によってコントロールされていること。
2.内科医に連絡をとる。（心電図、胸部Ｘ線、腎機能検査、糖尿病等の全身疾患について必ずモニタリングを行い、瞬時の血圧、脈拍、心電図、ＲＰＰの把握をしておくこと）
3.精神的緊張をなくし、治療や疼痛に対する恐怖心をなくす。 
4.確実な局所麻酔を行い、無痛的に処理する。 
5局所麻酔剤を注射する際には徐々に注入し,できるだけ疼痛を与えない。
6,長期的降圧剤を服用している場合でも、その服用を中止する必要はなく、血圧の安定した状態で処置する。 

*心疾患を患っている患者に血液凝固阻止剤（ワーファリン,バイアスピリンなど］を使用している患者がおり、担当医と相談し、薬の服用を中止できるか，否かを把握しておく。 INR （ International normalized ratio ）とは 
INR ＝〔検体血漿のPT（秒）/正常血漿のPT（秒）〕 ISI 
PT : プロトロンビン時間
ISI : International Sensitiitu Index 
（ 国際感度指数 ） 
ワーファリンを継続しながら観血処置を行う条件 
正常値　　1.0
INR値<３: 緊密な縫合,圧迫止血（多数歯抜歯を行う場合はシーネを作成） 
ワーファリン服用患者の抜歯後の後出血を生じやすい因子 
INR値が高い １回抜歯数が多い
INR <2.0 : 脳梗塞　↑
INR >3.0 : 出血性合併症↑ワーファリン治療では INRを2～3に維持することが多い

*喫煙のリスクファクター 喫煙は歯周病を起こしやすい
喫煙者は禁煙者に比べ、重度の歯周病になる危険性は非喫煙者の２～９倍にもなります。
インプラント治療においても天然歯以上に炎症を引き起こしやすく、術前術後の禁煙が必要となりできるだけ喫煙のリスクファクターを減らしてからインプラント治療を行うことが重要です。

*ビスフォスフォネート系と称される薬剤を服用中の患者 薬剤投与をされた患者（骨粗鬆症）において､顎骨壊死･顎骨骨髄炎が発現したと報告されています。
同剤を服薬中の患者には必ず処方医へコンサルトを行い、対処方法（休薬せねばならぬのか、休薬できないのか）指示を受けておく。
CTX（骨代謝のターンオーバー）マーカーで100ｐｇ/ml以下：ハイリスクファクター、１50pg/ml以上：安全　などを基準として手術などの外科的侵襲に対し、休薬するか否か決めるのも１つの方法である²⁾。また口腔内の衛生状態を完璧におこなうことで、顎骨壊死の発現率を抑えることが出来る。
日本で販売されているビスフォスフォネート系薬：ダイドロネル（大日本住友製薬）フォサマック（蔓有製薬）ボナロン（帝人ファーマ）アクトネル（味の素・エーザイ）ベネット（武田薬品）

 

結論

　インプラント治療を行うには、まず口腔内、全身的に診査診断、臨床検査を行い、長期的予知性をよく把握して行うべきであるし、また治療失敗による訴訟などの回避を心掛けるには、より時間を掛けて診査診断、臨床検査おこなうべきであろう。

引用文献： 
１． ITI Treatment Guide Volume2。D.Buser,U,belser,D.Wismeijer:
　　　　　　監訳:勝山英明、船越栄次、クインテッセンス出版株式会社 
　35p-:表3-1部分欠損患者治療のリスクファクター 
　36p-:表3-2LekholmとＺarbによる骨密度・骨質の分類 
　164p-:表 5-1 治療の難易度：臼歯部遊離端欠損 
　166p:表5-2 治療の難易度：臼歯部単独歯欠損 
　168p-:表5-3 治療の難易度：前歯部単独歯欠損
　170p-:表5-4治療の難易度：前歯部複数歯欠損
　173p:表5-5遊離端欠損での荷重方法の選択に影響する因子
　173p:表5-6臼歯部単独歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子
　174p:表5-7前歯部単独歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子 
　174p:表5-8前歯部複数歯欠損での荷重方法の選択に影響する因子 
２．ビスフォスフォネート製剤服用患者への対応、ロバート･マークス、DVD、ジャパンライム株式会社