附表１症例一覧記載方法

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附表１　症例一覧記載方法

番号

1～20

患者名

フルネームで記入（○山　○男等でもよい）

年齢

手術時の満年齢

性別

男・女

初診日

西暦年月日

欠損部位

７＋７など

下部構造担当者

下部構造を担当した歯科医師

上部構造担当者

上部構造を担当した歯科医師

部位及び術式

3桁記号で表示

● '100' の位は上・下顎別表示
U	：	上顎
L	：	下顎
● '10' の位は術式による表示
1	：	骨内インプラント
2	：	歯内骨内インプラント
3	：	骨膜下インプラント
4	：	複合インプラント（骨内＋骨膜下）
5	：	その他（骨補填材等）
● '1' の位は欠損状態による表示
A	：	遊離端欠損（片側・両側）
B	：	中間欠損
C	：	無歯顎
D	：	複合欠損（遊離端＋中間）
＜　記載例　＞　欠損で、　‘右側に骨膜下インプラント’‘左側に骨内インプラント’ 　　　を行った場合の表示は、『 L4A 』となる。

完了日

西暦年月日（上部構造装着日）

Ｘ線フィルム

西暦年月日

経過及び予後

良好，不良，撤去等

	（注1）	記載はすべてワープロ打ちとする。
	（注2）	下部構造担当者と上部構造担当者は、原則として同一人とする。
	（注3）	欠損歯数の多い症例順で、かつ古い順に一覧表に記載すること。
	（注4）	症例の術前及び3年以降経過のパノラマ写真は，プリント（サービス版）にしてアルバム（ポケット式ホルダー等のコンパクトなファイルをできるだけ利用すること）に保管して申請書類と一緒に送付すること。又パノラマ写真は，鮮明なものを提出すること．なおオリジナルのパノラマ写真は，試験当日に持参すること。